Prof. Dr. Tunç Alp KALYON

Beynimizde iki yarımküre vardır. Bunlardan sağ taraftaki sol kol ve bacağımızın, sol taraftaki ise sağ kol ve bacağın hareketleriyle birlikte konuşma yeteneğimizden sorumludur. Bu bölgelere gelen kan akımının herhangi bir nedenle bozulması sonucunda vücudun bir yarısında kol ve bacaktaki felçle birlikte başka bir takım sorunlar da ortaya çıkar ve buna inme adı verilir. İnmeye yol açan damar olayları genellikle iki türde olup : 1) İskemik yani damar tıkanmasına bağlı olanlar: Beyin damarlarının tıkanması sonucu o bölgedeki beyin dokusunun hasara uğramasıdır. Hastaların yaklaşık % 80 ™inde inmenin nedeni damar tıkanıklığıdır. Beyni besleyen damarlardan biri tıkanınca, beyin hücrelerine yeteri kadar kan ve oksijen gelemediği için çok kısa bir zamanda hücreler ölmeye başlar ve o bölgede nekroz gelişir. Bunun sonucunda beynin o bölgesinin kontrol ettiği hareketlerde felç ortaya çıkar. 2) Kanamaya bağlı olanlar: Genellikle yüksek tansiyonlu hastalarda veya beyninde baloncuk şeklinde damar genişlemesi olan kişilerde ani bir kanama ile ortaya çıkar. Kanama, beyin zarlarının arasına olabileceği gibi beynin ortalarında da olabilir. Önce şiddetli bir baş ağrısı, sonra da bilinç kaybıyla birlikte felç tablosu gelişir.

İNMENİN BELİRTİLERİ NELERDİR?

Beyinde hangi damarın ne ölçüde hasara uğradığına bağlı olarak inmede çeşitli klinik belirtiler ortaya çıkar. En önemli klinik bulgu, vücudun sağ veya sol yarısında kol ve bacağın birlikte felç olmasıdır. Hareket kaybının yanı sıra bilinç kaybı, algılama, duyu, konuşma bozukluğu, görme bozuklukları ve hafıza kaybı gibi çok çeşitli bulgular da görülebilir. İnme olur olmaz acil müdahale edip gerekli muayene ve tetkikler yapılmalı, inmenin nedeni araştırılmalıdır. Bunun için Bilgisayarlı beyin tomografisi veya MR gibi görüntüleme yöntemleri kullanılır. Tıkanmaya bağlı olayların bir kısmında ilk 3-4 saat içinde yapılacak müdahale ile tıkanıklığın giderilmesi ve beyin hasarının önlenmesi mümkündür. Kanamalarda ise, ilk müdahaleye rağmen kanama devam ederse ameliyat gerekebilir.

KİMLER RİSK ALTINDADIR?

Görüldüğü gibi inme, ön planda hareket kaybı ile ortaya çıkmasına rağmen aslında beyindeki damar hasarının bir sonucudur. Bu nedenle, genel vücut sağlığını ve damar yapısını tehdit eden her türlü olumsuzluktan kaçınmak gerekir. Özellikle yüksek tansiyonu, şeker hastalığı ve kalp- damar hastalığı olanların bu risk faktörlerine dikkat etmeleri gerekir. En önemli risk faktörleri şunlardır: 1. Hipertansiyon: Kan basıcı yüksekliği, hem inme hem de kalp krizleri için çok önemli bir risk oluşturur. Bu nedenle, orta ve ileri yaştaki kişilerde düzenli olarak tansiyon ölçümü yapılmalı ve kan basıncı normal sınırlar içinde tutulmalıdır.. 2. Obezite yani şişmanlık ve beraberindeki kolesterol yüksekliği inme riskini artırır. 3. Sigara : Beyin ve kalp damarları çok ince olduğundan sigaradan çok etkilenir ve inme riskinin artmasına neden olur. 4. Bedensel hareketin azlığı: Düzenli egzersiz yapılmaması inme ve kalp krizi riskini artırmaktadır. 5. Alkol ve bazı ilaçlar: Alkol az miktarda alındığında damarları genişlettiği halde, fazla alınırsa damar yapısını bozabilir. Bazı ilaçlar da inme riskini artırdığından kontrolsüz ilaç kullanmaktan kaçınılmalıdır. Bu faktörlerden başka, ilerleyen yaşla birlikte ve ailesinde inme geçirenlerde, erkeklerde daha fazla olmak üzere risk artmaktadır.

İNME REHABİLİTASYONU

Beyin damarlarının aniden tıkanması veya kanaması sonucu vücudun sağ veya sol yarısında ortaya çıkan felç tablosu inme veya yarım felç olarak adlandırılır. İnme geçiren bir hastanın erken dönemdeki takip ve tedavisinin mutlaka tam donanımlı bir hastanede yapılması, inme sebebinin tespit edilmesi ve buna göre tedavi şeklinin belirlenmesi gerekir. Hastanın genel durumu kontrol altına alındıktan sonra sıra rehabilitasyona gelir. Damar tıkanıklığına bağlı inmelerde genellikle hastanın durumu daha iyi olduğundan, hemen ertesi günden itibaren rehabilitasyona başlanmalıdır. Kanamalı hastalarda ise çoğu kez bilinç kaybı olduğundan birkaç gün geçmesi beklenir, bazı hastalarda ise ameliyat gerekebilir. Bu arada beyin tomografisi veya MR gibi yöntemlerle kanama takip edilir, gerekli ilaç tedavileri düzenlenir. Bu süre içinde hasta yatakta kalmak zorunda olduğundan yataktaki pozisyonuna, beslenmesine ve idrar çıkışlarına, herhangi bir enfeksiyonun araya girmemesine özellikle dikkat edilmelidir. Uzun süre aynı pozisyonda yatan hastalarda bası yaraları adı verilen cilt sorunları gelişir ve rehabilitasyonun aksamasına yol açar. Bu nedenle hastanın yatış pozisyonu ikişer saat arayla değiştirilmeli ve aynı noktaların basınca uğramamasına dikkat edilmelidir. İnmenin erken döneminde idrar ve dışkı çıkışları kontrolsuz olduğundan gerekli tedbirler alınmalı ve hastanın temiz kalmasına özen gösterilmelidir.

REHABİLİTASYONUN AMACI NEDİR VE NASIL UYGULANMAKTADIR?

Rehabilitasyonun amacı hastanın bedensel kayıplarını azaltıp fonksiyonel kapasitesini çoğaltmak, günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız olmasını sağlayıp yaşam kalitesini artırmaktır. Uygun hastalarda eski mesleğine dönebilmesi veya yeni bir iş sahibi olması da hedeflenir. Bu hedeflere ulaşabilmek için hastanın uzmanlaşmış bir ekip ve yeterli donanıma sahip bir rehabilitasyon merkezinde tedavi ve rehabilite edilmesi çok önemlidir. Özsezikli FTR Ekibinin medikal danışmanlığını verdiği Darüşşafaka Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezine inme sonrası başvuran hastaların ayrıntılı bir değerlendirmeden sonra tıbbi tedavi ve rehabilitasyon programları çizilir. Hastalar bu merkezde rehabilitasyon tedavisiyle birlikte eğitimli hidroterapistler eşliğinde özel amaçlı havuz tedavisiyle (arjo tedavi havuzu) desteklenerek daha iyi gelişmeleri hedeflenir. Havuz tedavisi inme rehabilitasyonunda çok önemlidir. Su içinde vücut ağırlığının önemli bir kısmı ortadan kalktığı için hastalar dışarıda yapamadıkları hareketlerin çoğunu suyun içinde yapabilirler , bu arada denge ve yürüme becerileri daha çabuk gelişir. Arjo havuzun dört tarafı şeffaf olduğundan , hastanın su içindeki hareketleri yakından izlenir ve ihtiyacı olan düzeltmeler anında uygulanır. Ayrıca Darüşşafaka ™nın öncü uygulamalardan Türkiye ™de Özel Rehabilitasyon Merkezleri arasında yalnızca bu merkezde bulunan Lokomat cihazı (robot sürüşlü yürüme) ile tedavi süreçleri kısalabilmektedir. Robot yardımlı yürüme eğitiminin amacı hastanın yapamadığı hareketlere yardımcı olmak ve düzgün bir yürüme şeklinin gelişmesini sağlamaktır. Sistem bilgisayarı hastanın katılım ve ihtiyaç duyduğu destek oranlarını belirleyerek en uygun egzersiz dozunu aktif veya yardımlı biçimde yapma olanağı verir. Rehabilitasyon merkezine gelen hastanın önce ayrıntılı bir değerlendirmesi yapıldıktan sonra eğitime başlanır. Belirlenen programa hastanın istekle katılması ve ailesinin de bunun önemini bilmesi gerekir. Rehabilitasyon uzun vadeli bir tedavi sürecidir. Her hastanın durumu farklı olduğundan bu süreyi önceden kestirmek ve belli bir zaman vermek mümkün değildir. Önce hastanın temel ihtiyaçlarını giderebilecek hareketleri yeniden kazanması hedeflenir. Yeme- içme, giyinme- soyunma, tuvalet- temizlik faaliyetlerindeki gelişmeler yakından izlenir. Hastanın tuvalet kontrolünü kazanmasına, sonda veya bez bağlama gibi yöntemlerden kurtulmasına çalışılır. Bu amaçla mesane- barsak eğitimi verilir. Deneyimli hemşirelerin gözetiminde hastanın aldığı ve çıkardığı sıvı miktarı takip edilir ve en kısa zamanda bağımsız hale gelmesine çalışılır. Oturma ve ayakta durma dengesi gelişen hastalarda yürüme eğitimine başlanır. Bazı hastalar bu duruma çabuk adapte oldukları halde bazılarında yürüme gecikebilir. Araya giren enfeksiyon, epilepsi ( sara), bası yarası, kalp ve tansiyon gibi sorunlar yürümeyi geciktirebilir. Deneyimli bir ekip tarafından uygulanan programlarla bu güçlükler aşılır ve önce destekli, sonra da desteksiz yürüme çalışmaları yaptırılır. İnme geçiren taraftaki elin iyileşmesi ve günlük işlerde kullanılır hale gelmesi bazen gecikebilir. Bu durumdaki hastalara özel bir el rehabilitasyonu programı uygulanır. Belirli egzersizlerin yanı sıra hastanın günlük işlerinde inmeli elini kullanması teşvik edilir. Son zamanlarda el rehabilitasyonunda bilgisayarlı tedavi sistemleri kullanılmaya başlanmıştır. Örneğin Hand Tutor denilen yeni bir tedavi sistemiyle ince el becerilerini geliştirip günlük yaşamdaki kullanımını artırması hedeflenmektedir. Bazı hastalarda spastisite  denilen aşırı kasılmaların etkisiyle kaslar gevşeyemez ve istemli hareketler engellenir. Aşırı kasılmaları azaltmak için bazı ilaçlar kullanılır ; yeterli olmadığı durumlarda ise Botox ve benzeri ilaçlarla spastik kaslara enjeksiyon tedavileri yapılır. Bu tür tedavilerin mutlaka uzman ve deneyimli bir hekim tarafından yapılması gerektiği hatırdan çıkarılmamalıdır. İnmedeki sorunlar yalnızca hareket kaybından ibaret değildir. Bazı hastalarda konuşma bozukluğu (afazi), hafıza kaybı, algılama kusuru, oryantasyon bozukluğu gibi bilişim sorunları da gelişebilir. Bu tip sorunlarla ilgili tedavilerin de rehabilitasyon programına eklenmesi gerekir. Konuşma bozukluğu olan hastalarda , özel eğitimli konuşma terapistleri tarafından konuşma tedavisi uygulanır. Konuşma tedavisiyle birlikte çiğneme ve yutma sorunu olan hastalarda bu eksikliklerin de tedavisine çalışılır. Tedavi salonundaki eğitimi tamamlanan hastanın bir taraftan dış ortama, diğer taraftan ev yaşantısına uyum çalışmalarına başlanır. Darüşşafaka Rehabilitasyon Merkezinde bu amaçla çok özel olarak düzenlenmiş Hayata Dönüş  ünitesinde evdeki ve dış ortamdaki tüm gereksinimlerin ve becerilerin eğitimi verilerek hastanın bağımsızlık düzeyinin en yukarıya çıkarılmasına çalışılır. Rehabilitasyon sürecinin sonunda hastaların büyük çoğunluğu yürüme becerisini yeniden kazanabildiği gibi sosyal ve mesleki yaşantılarına geri dönebilirler. Hasta evine döndükten sonra da rehabilitasyon sürecine devam edilmelidir. Gerekli görülürse ev terapistleri tarafından egzersizlere devam edilir. Diğer taraftan evde bazı düzenlemeler yaparak günlük yaşamını kimseye bağımlı olmadan sürdürebilmesi sağlanır.

İNMEDEN KORUNMAK İÇİN NE YAPILABİLİR ?

İnmenin en önemli nedeni tıkanmalı veya kanamalı damar hasarları olduğuna göre yukarda sıraladığımız risk faktörlerine dikkat etmek gerekir. Buna göre alınacak önlemleri şu şekilde özetleyebiliriz:

a) Kan basıncınızı sık sık kontrol edin, 14/ 9 sınırını geçiyorsa düzenli ilaç kullanın Yüksek tansiyonlu hastaların mutlaka ilaç kullanmaları gerekir. İlaçları bir süre kullanıp sonra kesmek son derece hatalı bir davranıştır. Ayrıca kırmızı et, yağ ve tuzdan kaçınmak, taze meyve, sebze ve deniz ürünlerine ağırlık vermek gerekir b) Şişmanlık hem inme hem de kalp hastalıkları ve enfarktüs için önemli bir risk faktörüdür. Fazla kilo sorunu olanların belirli aralıklarla göbek çevresini ölçmesinde yarar vardır. Erkeklerde 102 cm, kadınlarda 88 cm ™yi geçerse risk başlamış demektir. Bu durumda uygun bir diyetle kilo vermeye çalışılmalı, kalorisi çok olan gıdalardan yani yağlı, unlu ve şekerli yiyeceklerden uzak durulmalıdır. c) Sigara tüm insanlığı tehdit eden en önemli kötü alışkanlıklardan birisidir. Sanıldığının tersine sigara en önemli hasarı solunum sisteminde değil, vücudun damar sisteminde yapar. Kalp ve beyin damarları çok ince çaplı olduğundan sigara içenlerde damarlar kolayca tıkanır ve inme ya da enfarktüs gibi tehlikeli durumlar ortaya çıkar. d) Teknolojik kolaylıklarının artması ve araba alışkanlığının yaygınlaşması nedeniyle günümüzde insanlar çok az hareket etmektedir. Özellikle masa başında çalışanlar gün boyu hareketsiz kaldığı gibi evde saatlerce TV izlemekte, böylece hareketsizliğin boyutu giderek artmaktadır. Her gün en az yarım saat tempolu yürüyüş yapmak, fırsat bulunca yüzmek veya bisiklete binmek sağlığınız için son derece önemlidir. e) Günde 7-8 saat düzenli uyumaya, stresli bir yaşantıdan uzak durmaya özen göstermelidir. Kısacası; insanın her gün kendine biraz zaman ayırması, basit kontroller yapması, düzenli bir yaşam ve dengeli beslenme prensiplerine uyması, şişmanlık ve hareketsizliğe karşı dikkatli olması, yeteri kadar egzersiz yapması, sigara ve aşırı alkolden uzak durması, her yıl düzenli sağlık kontrolünden geçmesi gibi basit önlemlerin inme ve enfarktüs gibi damarsal rahatsızlıklardan korunmak için zorunlu olduğunu unutmamak gerekir.

FELÇ İLE İLGİLİ MERAK EDİLENLER

1- BABAM 2 YIL ÖNCE İNME GEÇİRDİ, YÜRÜYEMİYOR, REHABİLİTASYONDAN FAYDA GÖREBİLİR Mİ? İnme geçiren bir hastanın rehabilitasyonunda, her dönemde yapılacak tedavi ve işlemler farklıdır. Önce hastanın ayrıntılı bir değerlendirmesinin yapılması gerekir. Daha sonra hastanın durumuna ve özelliklerine göre rehabilitasyon programına başlanır. İki yıl önce inme geçiren ve yeterli rehabilitasyon yapılmamış bir hastada, kaslarda kısalma, eklemlerde kireçlenme, bası yarası v.s. gibi pek çok ilave problemler gelişmiş olabilir. Bu problemlerin giderilmesi ve hastanın sürekli yatağa bağlı olmaktan kurtulabilmesi için iyi planlanmış bir rehabilitasyon programına ihtiyaç vardır. Bunlar yapıldığı takdirde, hastada yeni kazanımlar elde etmek mümkündür.

2- KONUŞMA BOZUKLUĞU OLAN HASTALARA NE YAPILABİLİR? Sağ tarafta felci olan hastaların büyük çoğunluğunda konuşma bozukluğu da görülür. Afazi adını verdiğimiz bu bozukluğun düzelebilmesi için erken dönemden itibaren konuşma tedavisine başlanması gerekir. Bu konunun uzmanı konuşma terapisti adı verilen ekip elemanlarımız hastayı değerlendirdikten sonra bir tedavi programı belirler ve bu programa göre tedavi seanslarına başlanır. Terapist eşliğinde yapılan tedavilerin yanı sıra, hastaya bazı okuma ve yüksek sesle tekrarlama ödevleri de verilerek konuşma kusurunun mümkün olan en kısa zamanda düzeltilmesine çalışılır. 3- HANGİ TARAFIN FELCİ DAHA TEHLİKELİDİR? En çok merak edilen konulardan birisi budur. Kalp sol tarafta olduğu için sol taraftaki felcin daha riskli olduğu zannedilirse de, bu doğru değildir. Sağ ve sol taraf felçlerinin ikisi de aynı derecede önemlidir. Yukarda değindiğim gibi sağ taraf felçlerinde genellikle konuşma bozukluğu da eşlik eder. Sol taraf felçlerinde ise felçli kol ve bacağı ihmal etme durumu olabilir. O tarafı kullanmaya teşvik ederek, bu algısal yanılsama giderilmeye çalışılır.

4- BİR YIL ÖNCE SOL TARAFTAN İNME GEÇİREN ANNEM BASTONLA YÜRÜDÜĞÜ HALDE KOLUNU KULLANAMIYOR, NE YAPMALIYIZ ? İnmeden sonra genellikle bacak daha erken dönemde ve daha belirgin iyileştiği halde, kol ve eldeki iyileşme daha yavaş olur. İyileşme çok gecikirse el bileği ve parmaklardaki kasılmalara bağlı olarak kaslarda kısalmalar olabilir. Bunu önlemek için erken dönemden itibaren el- kol egzersizlerine başlamak, istirahat halinde iken kola düzgün pozisyon vermek gerekir. Kolda iyileşme belirtileri başlayınca günlük işlerde kullanmaya teşvik edilmelidir. Hatta son zamanlarda sağlam tarafı sabitleyerek hasta tarafı kullanmaya mecbur eden tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. Koldaki kaslar belirgin şekilde kasılı durumda ise, uygun enjeksiyon teknikleri ile bu kasların gevşetilmesi gerekir. Bu yapıldıktan sonra yeni teknoloji sistemlerle ( örneğin hand tutor) el rehabilitasyonunda önemli kazanımlar elde edilebilmektedir. 5- 15 GÜN ÖNCE İNME GEÇİREN HASTAMIZ HENÜZ AYAĞA KALKAMADI. NE ZAMAN YÜRÜYEBİLİR DURUMA GELİR ? İnme geçiren bir hastanın gelişimini önceden kestirmek ve özellikle ne zaman yürüyebileceğini erken dönemde tayin etmek çok kolay değildir. Hastalar arasında büyük farklılıklar görülebilir. İnmeden sonra kaslarda önce gevşek dönem olur; bu dönemde kol ve bacak kasları çok güçsüzdür. Daha sonra bacak kaslarından başlayarak kasılmalar ortaya çıkar. Gevşek dönemin kısa sürmesi, mesane- barsak kontrolünün kısa zamanda kazanılması, hastanın genel durumunun ve tedaviye katılımının iyi olması, algılama kusurunun olmaması olumlu bulgulardır ve iyileşmenin normal sürecinde ilerlediğini gösterir. Sonuç olarak, inmenin her yaşta görülebilen bir rahatsızlık olduğunu, bu nedenle korunma ve risk faktörlerine dikkat edilmesi gerektiğini, her şeye rağmen inme geliştiği takdirde, gerekli bilgi ve donanıma sahip bir merkezde rehabilitasyon uygulamasının zorunlu olduğunu hatırdan çıkarmamak gerekir. ÖZSEZİKLİ GROUP Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ekibi Ortez & Protez Mümessillik ve Mesleki Danışmanlık www.ozsezikli.com